مرض هيرشسبرينج Hirschsprung disease

مرض هيرشسبرينج هو اضطراب فى تطور و نمو الجهاز العصبي المعوي و يميزه غياب
الخلايا العقدية ganglion cells بالجزء الأقصى من القولون distal colon
مما يؤدى إلى انسداد معوي وظيفي. و بالرغم من أن المرض قد وصفه روش Ruysch
سنة 1691 و اشيعت معرفته عن طريق هيرشسبرينج سنة 1886, إلا أن المعرفة
بتولد المرض لم يكن محددا جدا إلا فى منتصف القرن العشرين عندما وصف ويت
هوس Whitehouse وكيرنوهان Kernohan عدم وجود خلايا عقدية aganglionosis
بالجزء الأقصى من الأمعاء كسبب فى مرضاهم, وفي سنة 1949 وصف سوينسون
Swenson الإجراء الأول الجازم الثابت لمرض هيرشسبرينج باستئصال بالقولون
السيني و المستقيم rectosigmoidectomy و وصل القولون بالشرج coloanal
anastomosis, و منذ ذلك الوقت تم وصف عمليات أخرى تشمل تقنية دوهاميل وسوف
Duhamel and Soave techniques, و حديثا فإن التقدم الجراحى و إجراء
الجراحات بعد تشخيص مبكر, و بطرق أقل تدخل, قد أدى إلى التقليل من
الإعتلالات و الوفيات عند المصابين بمرض هيرشسبرينج.

و أغلب حالات
مرض هيرشسبرينج يتم تشخيصها حاليا فى الفترة بعد الولادة, و يجب وضع مرض
هيرشسبرينج فى الاعتبار عند أي مولود لا يستطيع إخراج العقي (وهو المادة
الداكنة التي تخرج من المولود بعد الولادة) meconium خلال 24-48 ساعة بعد
الولادة, و بالرغم من أن عمل صورة أشعة بعد حقنة شرجية بالصبغة contrast
enema يؤدى إلى تشخيص المرض إلا أن فحص عينة كاملة السمك من النسيج
بالمستقيم rectal biopsy هى المعيار للتشخيص.

وعند التأكد من
التشخيص يكون العلاج الأساسي هو استئصال الجزء من الأمعاء الغير مؤدي
لوظيفته بسبب نقص الخلايا العقدية, و عمل وصل للجزء من المستقيم مع الأمعاء
التي بها إمداد عصبي سليم.

ومن الجدير بالذكر أنه توجد حالات يكون
فيها الجزء المتأثر هو عدة سنتيمترات قليلة من القولون و تكتشف هذه الحالات
فى سن أكبر وتكون أهم علامة هى وجود إمساك مزمن فى الفترة من عمر 6-12
شهر, كما توجد حالات يشمل فيها المرض مقطع طويل من الأمعاء وهي تحدث عند
3-12% من الحالات وقد يشمل المرض القولون بالكامل.

تولد مرض هيرشسبرينج

وجود
عيب خلقي وهو عدم وجود خلايا عقدية Congenital aganglionosis بالجزء
الأقصى من الأمعاء يفسر مرض هيرشسبرينج و عدم وجود خلايا عقدية يبدأ بالشرج
والذي يتم شموله دائما ثم يمتد فى الاتجاه الأدنى proximally لمسافة تختلف
من حالة إلى أخرى, و كلا من الضفيرتين العضلية - و الواقعة بين العضلات
الملساء الطولية والدائرية - myenteric (إيرباخ Auerbach) و الأخرى -
الواقعة تحت الغشاء المبطن للأمعاء - submucosal (ميسنر Meissner) تكونا
غير موجودتين مما يؤدى إلى تخفيض وظيفة الأمعاء و تقليل الحركة الدودية
لها, و مازالت الآلية الدقيقة وراء تطور مرض هيرشسبرينج غير معروفة.


و
الخلايا العقدية بالأمعاء تستمد أثناء تطور الجنين من جزء يسمى القمة
العصبية neural crest و أثناء التطور الطبيعي للخلايا العصبية الابتدائية
الأولية neuroblasts تكون موجودة بالأمعاء الدقيقة في الأسبوع السابع من
الحمل و تصل للقولون فى الأسبوع الثاني عشر, و أحد التفسيرات لأسباب المرض
تكون هى حدوث خلل فى هجرة الخلايا العصبية الابتدائية الأولية فى مسارها
لأسفل نحو الجزء الأقصى من الأمعاء, و البديل أيضا لذلك هو أن الهجرة
الطبيعية من الممكن أن تحدث مع فشل الخلايا العصبية الابتدائية الأولية أن
تعيش, أو تنتشر proliferate, أو تتميز differentiate بالجزء الأقصى من
الأمعاء الذي لا يوجد به خلايا عقدية و أيضا التوزيع الغير طبيعي بالجزء
المتأثر من الأمعاء للمكونات اللازمة للنمو العصبي مثل الفيبرونكتين
fibronectin, و اللامنين laminin, و جزيء التصاق الخلايا العصبية neural
cell adhesion molecule - NCAM, و العوامل المغذية للنسيج العصبي
neurotrophic factors ربما تكون هى المسئولة.

بالإضافة إلى ذلك
ملاحظة أن الخلايا الملساء بالجزء من القولون - الخالي من الخلايا العقدية –
يكون خامل كهربيا أثناء عمل دراسات للوظائف الكهربية و يشير ذلك إلى وجود
مكون عضلي myogenic component بالمرض, و أخيرا فإن وجود عيوب فى خلايا كاجل
الفراغية interstitial cells of Cajal, و الخلايا المنظمة كهربيا
pacemaker cells و التي تصل الأعصاب المعدية بالعضلات الملساء قد تم وضعه
ضمن الفروض كعامل مساهم مهم.

و يوجد ثلاث ضفائر عصبيه ممتدة للأمعاء
الضفيرة تحت الغشاء المبطن للأمعاء (ميسنر Meissner) و الضفيرة بين
العضلات intermuscular (إيرباخ Auerbach) و الضفيرة الغشائية الصغيرة
smaller mucosal plexus و كل هذه الضفائر تتكامل بدقة و تشترك فى كل جوانب
وظائف الأمعاء من امتصاص, و إفراز, و حركة, و سريان للدم.

و الحركة
الطبيعية تكون بالدرجة الأولى تحت تحكم الخلايا العصبية الموجودة بالأمعاء
intrinsic neurons, و تكون وظائف الأمعاء كافية عند فقدان الإمداد العصبي
الخارجي extrinsic innervation, وهذه العقد تسيطر على كلا من انقباض, و
انبساط الخلايا الملساء و السيطرة الخارجية تكون بدرجة رئيسية من خلال
الألياف العصبية النظير سمبثاوية والتي تعمل بمادة الأستيل كولين
cholinergic fibers و الألياف العصبية السمبثاوية والتي تعمل بمادة
الأدرينالين adrenergic fibers.

و عند المصابين بمرض هيرشسبرينج
تكون الخلايا العقدية غير موجودة مما يؤدى إلى زيادة الإمداد العصبي
الخارجي, و تكون الزيادة فى الألياف العصبية التي تعمل بمادتي الأستيل
كولين و الأدرينالين من 2-3 مرات ضعف الإمداد العصبي الطبيعي.

ومع
فقدان الأعصاب المعدية المثبطة فإن التوتر العضلي لا يعارض ويؤدي ذلك إلى
عدم توازن فى انقباض العضلات الملساء و عدم توافق فى الحركة الدودية
للأمعاء و حدوث انسداد وظيفي